Assurance maladie (Ameli)/ Sécurité Sociale Française et soins à l’étranger : Quelles sont les conditions pour se faire rembourser ses soins à l’étranger ?

Assurance maladie (Ameli)/ Sécurité Sociale Française et soins à l’étranger : Quelles sont les conditions pour se faire rembourser ses soins à l’étranger ?

L’assuré social à la Sécurité Sociale Française peut se faire rembourser ses soins à l’étranger en fonction de certaines conditions et doit distinguer certaines situations ainsi que les pays où ses traitements ont ou auront lieu.

Il faut d’abord savoir dans quel pays vous souhaitez-vous faire rembourser ?

Il faut ainsi distinguer les soins à l’étranger dans un des pays membres de l’Union Européenne, la Suisse ou membre de l’EEE, l’Espace Economique Européen et le reste du monde.

Le remboursement des soins à l’étranger dans un pays d’Europe, la Suisse ou de l’EEE.

Qui peut se faire rembourser ses soins à l’étranger, parents, enfants ?

Votre conjoint ou vos enfants se font soigner à l’étranger, comment faire ? Les conditions de remboursement des soins à l’étranger pour les membres d’une même famille sont les mêmes qu’expliquées ici, elles s’appliquent à chaque personne dans la mesure où elle a droit au remboursement de ses soins à l’étranger par l’Assurance Maladie via des démarches en guichet ou en ligne via Ameli.

Nous vous conseillons de constituer votre dossier de remboursement (voir partie Cerfa) par personne mais également par pays. Ainsi si votre enfant a eu des soins dans deux pays, vous devez effectuer deux demandes distinctes. Et bien évidemment si vos deux enfants ont reçu des soins vous devez faire des demandes distinctes par personne : donc un formulaire par personne et par pays.

Dans quels cas est-il possible de se faire rembourser ses soins à l’étranger et sur quels tarifs ?

Seuls les soins médicaux imprévus et urgents peuvent éventuellement être pris en compte ; ils peuvent être dispensés en milieu hospitalier ou non, en secteur public ou privé. Le montant de remboursement versé ne pourra excéder le remboursement qui aurait été accordé en France si les soins avaient eux lieu en France.

Quels sont les pays exacts d’Europe où l’on peut se faire rembourser ses soins à l’étranger ?

Cela concerne d’abord chaque État-membre de l’Union européenne mais aussi l’Islande, le Lichtenstein, la Norvège et même la Suisse. Ainsi l’Union Européenne au sens large est visée avec ses partenaires de l’Espace Economique Européen. Conclusion : si vous choisissez tel ou tel pays d’Europe pour vos soins, faites attention car certains pays membre de l’Europe au sens géographique du terme ne corresponde pas à l’Europe « des soins de santé ».

 

Que disposent les différents textes Européens en matière de remboursement de soins de santé ?

 

Un Règlement Européen (le Règlement CE n°883/4 et le 987/09 donc d’application immédiate) régit la matière.

Son article 17 pose d’abord le principe de l’équivalence des soins pour les ressortissants Européens : « La personne assurée ou les membres de sa famille qui résident dans un État membre autre que l’État membre compétent bénéficient dans l’État membre de résidence des prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de résidence, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme s’ils étaient assurés en vertu de cette législation. ».

Le Règlement envisage ensuite les différents cas dont notamment le statut particulier des travailleurs frontaliers.

Ces textes se retrouvent également précisés dans le Code de la Sécurité Social français où il précisé que le document dit « S2 » concernant les soins médicaux programmés correspond à une autorisation de vous rendre sur le territoire membre de l’UE, de L’EEE ou de la Suisse aux fins de vous faire soigner.

Il vous appartient donc de demander ce formulaire à votre Caisse d’Assurance Maladie en précisant la nature des soins, et plus il est documenté mieux il sera traité.

Nous vous conseillons en pratique d’attendre d’avoir reçu ce document avant de partir effectuer vos soins comme par exemple une  greffe de cheveux Europe.

Comment faire sa demande de remboursement de soins à l’étranger auprès de sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie ?

En tant qu’Assuré Social auprès du Régime Général de l’Assurance Maladie, vous devez faire votre demande auprès de votre Caisse primaire d’Assurance Maladie d’affiliation. Cette Caisse va d’abord étudier a conformité de votre dossier par rapport à votre demande et vos droits, puis la transmettre au Centre national des Soins reçus à l’étranger (le C.N.S.E.), qui se charge d’instruire la demande et va effectuer le remboursement éventuel selon la législation française.

Le CNSE est organisme situé à Vannes en France et n’est pas accessible au public, tout se fait par correspondance.

Comment puis-je constituer mon dossier de remboursement de soins reçus à l’étranger ?

 Dés que vous avez commencé à payer vos soins à l’étranger, nous vous conseillons de constituer tout de suite votre dossier de remboursement en conservant toutes pièces utiles comme des factures, devis médicaux, documents à l’appui du travail médical effectué, plan de traitements médicaux, documents mentionnés comme « payés » sur les factures, facturettes de carte bleue. Une fois ce dossier constitué, veuillez les adresser à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie avec les originaux.

La nécessité d’avoir sa Carte Européenne d’Assurance Maladie pour se faire rembourser ses soins en Europe.

Nous vous conseillons toujours d’avoir votre Carte Européenne d’Assurance Maladie ou CEAM sur vous dès que vous voyager à l’étranger.

Si vous ne l’avez pas, en tant qu’Assuré Social auprès de l’Assurance Maladie française, vous pouvez en faire sa demande de façon gratuite auprès de votre organisme conventionné sans demande ou justificatif particulier.

En pratique le temps qu’elle soit éditée et vous parvienne, nous vous recommandons de compter environ 3 semaines avant votre départ à l’étranger.

Quels sont les soins couverts par la Carte Européenne d’Assurance Maladie (la C.E.A.M.) ?

Si vous êtes assuré social du régime français vous avez alors droit à une prise en charge des « soins médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre pays européen ». Ces soins sont alors couverts par votre carte européenne d’assurance maladie (CEAM). La CEAM permet d’attester de ses droits à l’assurance maladie française. Elle ne dispense pas toujours de l’avance des frais de soins mais on peut considérer qu’elle fonctionne un peu comme une carte VITALE au niveau Européen, toutes proportions et équivalences de droit gardées bien évidemment.

Ainsi sont couverts par votre Carte Européenne d’Assurance Maladie (la C.E.A.M.)

les soins qui s’avèrent nécessaires sur le plan médical au cours du séjour : tous les soins inopinés ou urgents, y compris les soins hospitaliers, qu’ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé de cet État.

les maladies chroniques ou préexistantes ainsi que la grossesse et l’accouchement, si le but du séjour à l’étranger n’est pas de bénéficier de soins.

Votre caisse en France va examiner la demande de remboursement comme si les soins avaient été reçus en France.La caisse vérifie en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme par exemple l’exigence d’une prescription médicale. Elle procède ensuite, s’il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs de sécurité sociale applicables dans l’État de séjour ou selon les tarifs de sécurité sociale applicables en France, en cas d’accord de l’assuré.

Il y a-t-il des nuances, tous les soins à l’étranger, en Europe en particulier, sont-ils alors remboursables ?

Il faut distinguer les soins programmés à l’étranger et les soins non programmés, toujours en ce qui concerne l’Europe.

Chaque cas nécessite les documents précités dans le cadre d’un remboursement (formulaire, dossier avec les originaux etc).

Les conditions de remboursement sont les suivantes :

  • il faut que ces soins ou traitements soient appropriés à votre état de santé ;
  • ces soins ne sont pas disponibles en France, dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de votre état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie.

Compte tenu de ces éléments, vous devrez alors présenter le formulaire S2 de remboursement de soins.

Vous devrez présenter le formulaire S2 dans l’Etat dans lequel vous vous rendez, soit à une des caisses locales d’assurance maladie, soit directement au prestataire de santé, afin d’obtenir la prise en charge de vos soins sur place selon la réglementation locale.

Si vous avez effectué l’avance des frais de soins et payé sur place, vous pouvez présenter une demande de remboursement à votre caisse d’affiliation dès votre retour.

Que faut-il donc faire avant et après son retour pour ses soins à l’étranger ?

Avant de partir, procurer vous votre carte européenne d’assurance maladie quoi qu’il arrive et si vous programmer des soins à l’étranger à l’avance, demander à votre médecin conseil auprès de votre Caisse RSI. A votre retour, comme indiqué, constituer votre dossier avec les originaux et envoyer les

A votre retour, comme expliqué ci-avant, il faut que vous envoyez tout votre dossier avec les originaux à votre Caisse avec le Cerfa bien rempli.

Le cas des soins non programmés à l’étranger

Le premier cas évident est l’urgence d’une situation où l’assuré social à l’étranger a besoin de soins urgents. Dans ce cas, s’il y a urgence dont le caractère manifeste n’est pas contestable nous vous conseillons de pratiquer de suite l’acte médical et de le poursuivre. Cependant il faut noter que la demande d’entente préalable sera toutefois nécessaire mais qu’il faudra écrire que cela se fait en urgence. Ainsi en pratique nous vous conseillons d’adresser le jour même de l’acte médical cette demande en y notant « acte médical d’urgence ».

Par ailleurs, il faut noter que certains actes ne sont pas concernés par l’autorisation préalable de soins programmés comme les soins ambulatoires courants.

 

Rappellons encore une fois que votre Carte Européenne d’Assurance Maladie ne marchera pas pour le cas dans certains cas où vous envisageriez des soins programmés à l’étranger pour tel ou tel raisons. Un accord préalable est nécessaire et un formulaire sera alors à remplir.

 

La demande d’entente ou accord préalable pour la réception de certains soins reçus à l’étranger.

Certains actes médicaux envisagés à l’étranger nécessitent un accord préalable de votre Caisse d’Assurance Maladie.

Comment faire une demande d’accord préalable de soins de santé à l’étranger ?

Nous vous conseillons d’aller en ligne sur le site www.ameli.fr pour y trouver le(s) formulaire(s) qui vous concerne(nt), le remplir et ensuite l’adresser comme expliqué plus haut à votre Caisse d’Assurance Maladie avec tout document utile.

Comment savoir si ma demande de d’entente préalable est acceptée ?

Alors que le temps presse souvent (attention il existe un cas particulier pour les soins urgents), votre Caisse a l’obligation de vous répondre dans un délai de 15 jours à compter de la date de réception.

Il se peut que vous receviez une réponse positive ou même une réponse avec des remarques mais sachez qu’en l’absence de réponse, cela équivaut à une acceptation (principe de l’Administration depuis peu).

Toute réponse négative de façon partielle ou intégrale équivaut à une décision d’une personne publique et de fait, cette décision est contestable par des voies de recours.

La demande d’accord préalable concerne certaines situations et faisant l’objet de formulaires particuliers (Cerfa particuliers) :

  1. Le cas d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle
  2. « Demande d’accord préalable – examens de biologie médicale ».
  3. « Demande d’accord préalable – prescription médicale de transport ».
  4. « Demande d’accord préalable – médicaments hypocholestérolémiants ».
  5. « Demande d’entente préalable pour un traitement d’assistance respiratoire de longue durée à domicile ».
  6. « Traitements bucco-dentaires – demande d’entente préalable – médecin ».
  7. « Traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale ».

Que faire en et comment se faire rembourser en cas d’avance de frais?

 

En cas d’avance de frais, il faut envoyer les factures et justificatifs accompagnés duformulaire de soins reçus à l’étranger » à l’organisme d’assurance maladie : il examinera les conditions de remboursement.

 

Ma carte européenne prend-t-elle en charge les cas d’urgences, de sauvetage?

 

La carte ne couvre pas les services de sauvetage et de rapatriement. Pour être rapatrié gratuitement en cas de maladie ou d’accident invalidant dans un autre pays de l’UE, il faut souscrire une assurance privée distincte. Si vous voulez en savoir plus nous vous conseillons de rechercher plus d’informations sur notre site:https://www.123.clinic/fr.

 

Le remboursement des soins à l’étranger hors d’Europe ou EEE

Hors Europe, les remboursements à l’étranger deviennent beaucoup plus difficiles.

Il est recommandé avant de partir de non seulement penser à souscrire à une assurance privée au titre de votre voyage (en vérifiant le rapatriement, l’extension aux membres de votre famille qui vous accompagnent éventuellement) mais également de vérifier la situation politique, l’état sanitaire du pays.

Les cas particuliers concernant les traitements reçus à l’étranger

 

Les cas particuliers concernent la zone européenne au niveau géographique et vise le cas des frontaliers qui travaillent dans des pays limitrophes comme le Luxembourg ou la Suisse par exemple. Il faut alors se référer aux accords bilatéraux entre chaque pays.

 

3 FAQ Et conseils

Ne jamais voyager en Europe sans ma carte européenne d’assurance maladie.

Se renseigner sur la protection sociale de tel ou tel pays et aussi anticiper d’éventuelles démarches.

Toujours se renseigner sur le pays où l’on va : sa situation géopolitique, son état sanitaire, de nombreux services de l’Etat vous renseignent aisément pour cela le CLEISS, le Ministère des Affaires Etrangères ou mêmes des services internationaux comme le Foreign Office anglais ou services américains sur les conseils concernant certains pays dits « à risque » au niveau sanitaire ou politique.

Le cas particulier des soins dentaires à l’étranger ou de ce que l’on pourrait appelé le tourisme dentaire

La base de remboursement est la même que celle ayant lieu en France sur la base des mêmes critères et codes logiciels de la CAM/CPAM.

Les soins dentaires, hormis le cas spécifique de l’orthodontie cité plus haut, est une exeption au principe d’entente préalable, cela dit nous vous conseillons toujours d’avoir des devis précis avant de vous engager.

 

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